La anemia falciforme es una enfermedad genética de herencia autosómica recesiva, caracterizada por la presencia de hemoglobina anormal (HbS) que provoca la deformación de los glóbulos rojos en forma de hoz o falciforme. Esta alteración facilita la oclusión de la microcirculación, lo que desencadena una serie de manifestaciones clínicas y complicaciones multisistémicas (1). A pesar de ser la anemia hemolítica congénita más común, se ha identificado que, en los países en vías de desarrollo, especialmente en Latinoamérica, no existen investigaciones exhaustivas a nivel nacional (2). Solo se encontró un estudio en Ecuador, realizado en dos provincias, que incluyó 114 individuos, encontrando que el 22% tenía una hemoglobina anormal, con un 14% presentando HbAS y 1% HbAC, pero se recomienda ampliar la investigación debido al tamaño reducido de la muestra (3).
Esta revisión Cochrane tuvo como objetivo evaluar la efectividad de diversas técnicas de terapia con fotocoagulación láser en la retinopatía proliferativa relacionada con la anemia de células falciformes (PSR) (4). Se realizaron búsquedas exhaustivas en el Registro de Ensayos de Hemoglobinopatías del Grupo de Fibrosis Quística y Trastornos Genéticos (Haemoglobinopathies Trials Register del Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group), el cual se compila a partir de búsquedas electrónicas del Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), actualizadas con cada nuevo número de la Cochrane Library, y de búsquedas semanales en MEDLINE. Se incluyeron tres estudios (414 ojos de 339 adultos y niños) que comparaban la eficacia y seguridad de la terapia con fotocoagulación láser con ninguna terapia en pacientes con anemia falciforme.
Resultados principales:
Regresión completa de la retinopatía proliferativa severa (PSR):
En un ensayo de fotocoagulación sectorial dispersa con láser (174 ojos), no se observó diferencia significativa entre los grupos: 30.2% en el grupo de láser y 22.4% en el grupo de control. Tampoco se reportaron diferencias en el desarrollo de nueva PSR: 34.3% en los ojos tratados con láser y 41.3% en los ojos de control (evidencia de certeza muy baja).
En un ensayo de dos centros utilizando la coagulación de vasos alimentadores, solo se presentaron datos de seguimiento para un centro (promedio de nueve años), informando el desarrollo de nuevos neovasos en un 48.0% en el grupo tratado y 45.0% en el grupo de control; sin significancia estadística (P = 0.64).
Un tercer ensayo reportó regresión en el 55% del grupo láser versus el 28.6% de los controles y progresión de la PSR en el 10.5% del grupo tratado versus el 25.7% en los ojos de control (evidencia de certeza muy baja).
Pérdida visual:
En el ensayo de fotocoagulación sectorial dispersa, se reportó pérdida visual en el 3.0% de los ojos tratados (seguimiento medio de 47 meses) versus el 12.0% de los ojos de control (seguimiento medio de 42 meses) (P = 0.019).
El ensayo de coagulación de vasos alimentadores reportó pérdida visual en el 1.14% del grupo láser y en el 7.5% del grupo control (seguimiento medio de 26 meses en un sitio y 32 meses en otro) (P = 0.07).
En el ensayo de fotocoagulación dispersa focal (seguimiento medio de cuatro años), 72/73 ojos mantuvieron la misma agudeza visual, mientras que la pérdida visual se observó en solo un ojo del grupo de control (evidencia de certeza muy baja).
Hemorragia vítrea:
El ensayo de fotocoagulación sectorial detectó hemorragia vítrea en el 12.0% del grupo láser y en el 25.3% del grupo control con un seguimiento medio de 42 a 47 meses (P ≤ 0.5).
En el ensayo de dos centros de coagulación de vasos alimentadores, se observó hemorragia vítrea en el 3.4% de los ojos tratados (seguimiento medio de 26 meses) versus el 27.5% en los ojos de control (seguimiento medio de 32 meses); un centro reportó hemorragia vítrea en 1/25 ojos (4.0%) en el grupo de tratamiento y en 9/20 ojos (45.0%) en el grupo de control (P = 0.002).
En el ensayo de fotocoagulación dispersa, no se observó hemorragia vítrea en el grupo tratado, en comparación con 6/35 ojos (17.1%) en el grupo de control, apareciendo solo en los grados B y (PSR) etapa III) (P < 0.05) (evidencia de certeza baja).
Eventos adversos:
Se reportó solo un caso de desgarro retiniano. Los tres ensayos informaron sobre desprendimiento de retina, sin diferencias significativas entre los grupos de tratamiento y control (evidencia de certeza baja). Un ensayo reportó neovascularización coroidea, encontrando que el tratamiento con arco de xenón se asoció con un mayor riesgo, aunque la pérdida visual relacionada con esta complicación es poco común con un seguimiento a largo plazo de tres años o más.
La evidencia sobre los efectos de la terapia láser en la retinopatía relacionada con la anemia de células falciformes es de baja a muy baja certeza. Un ensayo mostró que el láser no tuvo un impacto significativo en la progresión de nuevos vasos sanguíneos o lesiones, y no está claro si esta terapia previene la pérdida de visión, aunque podría prevenir complicaciones graves. No se evaluaron resultados importantes para los pacientes, como la calidad de vida, y se necesitan más investigaciones para comparar la seguridad del láser con otras intervenciones.
Implicaciones para la práctica clínica y futuras investigaciones
El tratamiento con láser para la retinopatía relacionada con la anemia falciforme es una opción vigente para prevenir la pérdida de visión y hemorragias vítreas. Sin embargo, su efecto sobre otros resultados clínicos, como la regresión de la retinopatía proliferativa falciforme (PSR) y la aparición de nuevas lesiones, no parece ser significativamente diferente. Es fundamental realizar investigaciones adicionales que comparen el tratamiento láser con inyecciones intravítreas de anti-VEGF, ya que estos últimos han mostrado eficacia en el control de la proliferación de nuevos vasos en otras retinopatías. Estos estudios futuros deberían centrarse en la seguridad, eficacia y viabilidad de estas intervenciones en diferentes contextos clínicos, teniendo en cuenta la variabilidad de la PSR y las dificultades en la identificación de su etapa III.
Para acceder a la revisión completa puede visitar:
https://doi.org/10.1002/14651858.CD010790.pub3
Imagen generada con Meta AI. 22 de agosto del 2024
Autor: Martín Campuzano-Donoso
Revisado por: Claudia Reytor-González, Daniel Simancas-Racines
Referencias
1. Escobar H, Alcívar I, Alvarado E, Palas J. Anemia de células falciformes. Complicaciones. Reporte de un caso. Canarias Pediátrica. 2022;
2. Svarch E, García S. Epidemiología de la drepanocitosis en países de América Latina y del Caribe. Revista Cubana de Hematología [Internet]. 2020;36(2). Available from: https://orcid.org/0000-0002-8727-5896
3. Domínguez Y, Zurita C, Calvopiña D, Villacís J, Mora M. Prevalence of common hemoglobin variants in an afro-descendent Ecuadorian population. BMC Res Notes. 2013;6(1).
4. Myint KT, Sahoo S, Thein AW, Moe S, Ni H. Laser therapy for retinopathy in sickle cell disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2022 Dec 12;2022(12).